21世纪经济报道记者季媛媛 闫硕 北京报道 随着“十四五”进入收官之年，医保改革与产业发展的协同效应日益凸显。
7月24日，在“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会上，国家医疗保障局局长章轲在介绍医保工作时提出，过去四年多以来，医保提质扩面广覆盖。国家医保局持续巩固全民参保成果，“十四五”期间，全国基本医保参保率稳定在95%左右。2021-2024年，累积有近200亿人次享受就诊医保报销，2024年是2020年的1.6倍。
与此同时，国家医保局制定支持创新药高质量发展的若干措施，坚持医保药品目录动态调整，推动更多新药、好药尽快纳入医保目录。国家医保局披露的数据显示，“十四五”以来累计402种药品进入目录。
推进医保支付方式改革，是人民群众获得更高质量医保医药服务的需要。国家医疗保障局副局长李滔在回答21世纪经济报道记者提问时表示，“十四五”期间，医保部门持续推进支付方式改革，目前与医疗机构的结算按病种付费已基本实现全覆盖，基金支付实现了从“后付制”到“预付制”、从传统的按项目付费到按病种付费、从被动付费到主动付费的转变，促进医疗机构从规模扩张转向提质增效。医疗机构住院服务更有效率，诊疗行为更加合理，2024年，基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%左右。
展开剩余87%促改革，“反内卷”
“十四五”时期，医保既促改革，也促开放。
在改革方面，医保系统大力推进三明医改经验，按照“稳临床、保质量、防围标、反内卷”的原则持续推进药品集中带量采购改革，净化医药行业生态，推动医务人员的劳动付出取得合理回报。
毕竟，药品价格直接影响群众的看病费用。2018年以来，国家层面已经开展了10批药品集中带量采购，覆盖了435种药品；地方也相继开展了省级和省际联盟集采，形成了协同补充的工作格局。实践证明，集采是治理价格虚高的有效途径，推动了行业秩序逐步规范，降低了群众用药负担，促进群众用药质量和可及性的整体提升。
近期，第11批集采工作已经启动。国家医疗保障局副局长施子海在上述新闻发布会上表示，近年来，国家医保局研究优化具体规则，在中选规则方面，优化价差的计算“锚点”，不再简单以最低报价作为参考，同时，对于报价最低的中选企业，要公开说明报价的合理性，并承诺不低于成本报价。在质量保证方面，要求投标药品的生产线两年内不存在违反药品生产质量管理规范的情形，药监部门对集采中选企业检查和产品抽检两个“全覆盖”。
根据第十一批集采通知，55种药品被纳入采购范围。与以往不同的是，本次集采明确提出了“防围标、反内卷”的新原则。
规则变化直指行业痛点。新增的“低价声明”制度要求报价最低的中选企业必须解释报价合理性并承诺不低于成本，终结了恶性价格战的循环。在价差控制上，医保部门优化了计算“锚点”，即使个别企业报出超低价，也不会影响其他正常报价企业的中选资格。
“集采政策正从单纯的控费工具转型为产业生态调节器。”有券商医药行业分析师对21世纪经济报道记者指出。规则变化背后是深刻的产业逻辑转变：引导企业从“低价竞争”转向 “质量竞争+成本控制+合理利润”的健康发展模式。
医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡向21世纪经济报道记者指出，新的集采规则最大的改变是允许不再按照通用名来报量，而是可以用品牌名报量，对未来市场格局会带来一定的变化。由于之前只按照通用名报量，小药企通过低价就能抢走大部分市场。但现在按照品牌名报量，集采规则就类似中成药集采了，有利于在现有市场已经具备规模的药企，小药企希望通过集采翻身的可能性大降。特别是对那些B证企业，集采可能不再是快速扩张的捷径了。
当然，按照品牌名报量也有助于患者降低更换药品带来的风险，提高治疗的依从性。
谈及国家医保局在“十四五”期间就药价改革取得的显著成就，首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明向21世纪经济报道记者指出，一方面，首推集采政策。在“十四五”期间，国家医保局压茬推进各项工作，特别是集采政策的实施，总体上符合国情和产业现状，彰显了中国特色；另一方面，持续推进医保谈判。国家医保局不断完善工作方法和规范，积极适应创新药的发展需求，尤为可贵的是，在打击药价虚高与促进药价合理发展之间，形成了类似“腾笼换鸟”的阶段性成果。
“这四年多以来，集采覆盖规模显著扩大，通过集采改革，集采的可持续性得到了增强。集采已迈入常态化运行与常态化改革的新阶段，呈现出兼容并蓄的发展态势。集采还与支付方式改革、医保支付标准、医疗服务价格等方面紧密衔接。集采从最初的不神秘，到期间过程的些许神秘，正逐步走向未来的完全透明。”仲崇明说。
常态化、强监管
除了“反内卷”，“强监管”也成为“十四五”期间，国家医保局聚焦的重点工作之一。
国家医疗保障局副局长黄华波表示，国家医保局采取一系列强有力的监管举措，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
今年1—6月，全国共检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元。持续推进飞行检查扩面提质。今年以来，飞行检查全部采取了“四不两直”的检查方式，实现了所有统筹地区、各类医保基金使用主体全覆盖。国家医保局共派出了4201人次，开展49组飞行检查，覆盖21省47个地市，累计检查定点医药机构2314家。
与此同时，国家医保局创新监管方式，强化大数据赋能，构建“异常住院”“医保药品倒卖”“重点药品监测”等大数据分析模型，精准锁定违法违规行为，极大提高了监督检查的精度和力度。同时，开展智能监管改革试点，发布了两批智能监管规则和知识点，帮助定点医药机构主动加强内控管理。今年以来，通过智能监管子系统拒付、追回医保基金3.3亿元。
此外，强化法治建设，加快推进医疗保障法立法进程，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》也拟于近期向社会公开征求意见。推进行业自律，引导定点医药机构深入开展自查自纠，合理合规使用医保基金。出台医保支付资格管理规范，落实“监管到人”。建立医保与相关部门联查联办和联合惩戒的工作机制，凝聚监管合力。强化社会监督和宣传引导，拓宽信访举报渠道，落实举报奖励制度，广泛深入开展宣传活动，营造全社会共同守护医保基金安全的良好氛围。
资深医改专家徐毓才指出，“十四五”期间的医保基金监管工作，从制度建设层面来看，先出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》，随后又颁布了飞行检查管理办法与举报处理办法。这一系列举措标志着医保基金监管在法制化进程中迈出了重要且显著的一步。
“医保基金飞行检查工作对企业、医疗机构以及医药企业规范使用医保基金起到了强有力的震慑作用。通过这种检查方式，让相关主体深刻认识到医保基金必须严格依规使用，不可随意滥用，这一点具有至关重要的意义。”徐毓才强调，在医保基金的智能化监管方面，同样取得了较大进展。
智能化监管工作主要体现在两个方面：其一，推进了信息化建设；其二，通过构建覆盖医生、护士、药品、医疗服务以及医疗机构等多个智能监管模块，实现对监管对象的动态监测、异常预警和精准追溯。
徐毓才认为，医保基金监管工作仍需持续加大力度，在已有的法制化、智能化、常态化、协同化（可概括为“四化”）基础上，未来的重点工作在于使医保基金监管规则更加明确、具体且具有可操作性，这无疑需要付出巨大努力。
“尽管医保基金监管力度较大，但在监管准确性方面仍存在不足。例如，在医保基金监管中涉及医疗机构‘标准入院’这一概念，然而却缺乏明确统一的标准界定。当医保部门判定某医疗机构存在‘低标准入院’情况时，却无法清晰说明判定的具体标准。”徐毓才认为，这表明医保基金监管的整体框架虽已搭建完成，但具体的、可操作的标准尚不够明确和细化。
高质量、构生态
监管不止步，持续改善行业生态成为目标。
国家医保局方面强调，国家医保局将继续加大监管规范力度，持续改善行业生态，协同“三医”部门共同为人民群众提供更加安全、更高质量的医药服务。
实际上，近年来，随着我国生物医药产业向高质量阶段迈进，政策体系也在动态优化中形成更强支撑力。例如，7月1日，国家医保局与国家卫生健康委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，直指创新药发展中的核心瓶颈，以5方面16条措施构建起覆盖研发、医保准入、临床使用及多元支付的全链条支持体系，为产业突破提供了系统性制度保障。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对21世纪经济报道记者表示，“十四五”以来，药品准入效率有了较大的提高，已建立每年一调的医保目录动态调整机制。很多新药上市当年就可以进入医保，2024年新纳入医保目录的91个药品中，有33个实现“当年获批、当年纳入”。新药从获批上市到纳入医保目录的平均时间，从原来的5年左右降至1年左右，约80%的创新药可以在上市2年内纳入医保支付范围。
同时准入规则也更科学，由原来的专家遴选变成企业申报，并建立了申报、评审、测算、谈判全流程的方案。尤其是还引入了卫生技术评估、药物经济学等技术方法，药品准入更为科学、效率也不断提升。另外，到期后的续约规则也在不断优化，2024年，简易续约药品平均降幅仅为1.2%，其中近80%以原价续约，93%的品种降幅未超过5%。针对1类创新药还推出了特殊的保护条款，当药品不符合简易续约条件时，可申请重新谈判续约。
“医保支持创新药发展尽管取得了很大的成绩，但也存在三大核心矛盾：支付能力与创新、同质化竞争、临床落地难题。”金春林指出，其中在支付能力与创新方面，基本医保当前的措施已经达到了“天花板”，在多重因素的影响下，基本医保目前处于紧平衡的状态，而且基本医保增长率会下降，这种下降便会与创新药不断上市之间形成矛盾。
在前述发布会上，章轲也强调，目前通过单目录申报和双目录申报，一共有超过100个品种的药品申请纳入创新药目录。接下来国家医保局会按照规定的程序做好后续的工作。
金春林指出，超100个品种申请纳入创新药目录，还是比较多的。因此，在后续推进的过程中就需要筛选出真创新的药品，可以从全球创新性、药理上的创新性、临床价值、疾病的负担解决以及证据等级等多方面综合评价药品的创新程度，同时进行价格谈判和价格协商。医保延续以前的价格谈判，商保创新药目录则是探索价格协商，也就是价值定价与浮动支付的模式。
不难看出，医保工作“十四五”规划的核心目标正在实现：通过集采常态化实现医保基金“腾笼换鸟”，借助智慧监管守护群众“救命钱”，依托双目录体系打开创新药发展空间。
当集采规则从“唯低价是取”转向“质量竞争+成本控制+合理利润”的理性框架；当创新药通过双目录体系获得合理生存空间；当智慧监管网络覆盖到每一盒药品、每一次诊疗，中国医保制度正悄然完成从“保基本生存”到 “保健康价值”的历史性跨越。眼下，这场改革超越了单纯的控费逻辑，正在重塑中国医药健康产业的底层生态。
（本报记者贺佳雯对此文亦有贡献）
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